患癌必须手术确诊才能理赔重疾险?保险公司拒赔后,法院出手

  • 2023/11/21 14:34:48

导读:投保了某款重疾险,确诊患癌后。向保险公司申请保险理赔却遭拒……保险公司的拒赔理由,能否得到法院支持?投保人自主选择治疗方式的权利,又该如何保障?近日,上海金融法院审结了一起人身保险合同纠纷案件。

投保了某款重疾险,确诊患癌后。向保险公司申请保险理赔却遭拒……保险公司的拒赔理由,能否得到法院支持?投保人自主选择治疗方式的权利,又该如何保障?近日,上海金融法院审结了一起人身保险合同纠纷案件。

患癌必须手术确诊才能理赔重疾险?保险公司拒赔后,法院出手


2021年1月,王女士向某保险公司投保了重大疾病保险,投保人及被保险人均为王女士本人,保险期限为终身。保险合同约定:被保险人因意外伤害或于等待期后,因意外伤害以外的原因初次患本合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),并在该保险公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊,可获得重大疾病保险金的赔付。合同中明确,恶性肿瘤被认定为合同认可的重大疾病。

同年9月3日,王女士在某三甲医院进行超声检查,检查意见为右叶甲状腺上极实质性团块,恶性可能10%-50%。

9月6日,王女士在另一家三甲医院行甲状腺B超和甲状腺结节细针穿刺,并送细胞学检查。医院出具了王女士的《细胞学检查报告单》,载明王女士的细胞学诊断为:“左、右甲状腺肿瘤,考虑甲状腺乳头状癌”。

9月10日,在王女士的复诊就医记录上,载明现病史为:穿刺明确为甲状腺乳头状癌,诊断:甲状腺肿瘤,处理:手术治疗。

随后,王女士向保险公司发起索赔,但保险公司以王女士就医记录未明确肿瘤性质、不符合理赔条件为由拒赔,王女士遂向人民法院起诉,要求该保险公司予以理赔。

一审法院经审理后判决保险公司应当根据法律规定和合同约定进行理赔。 

保险公司不服一审判决,向上海金融法院提起上诉,提出:依据保险合同条款对重大疾病的定义,恶性肿瘤明确约定了需“经病理学检查结果明确诊断”,而王女士的就诊记录均未确诊其患有“甲状腺癌”,仅依据细胞穿刺结果来判断恶性肿瘤与否不充分,只有进行手术治疗后通过病理检验才能确诊,因此请求撤销原审判决,改判驳回王女士的原审诉讼请求。

二审中,王女士作为被上诉人辩称:自己已经在保险合同认可的医疗机构进行了细胞穿刺并被确诊为癌症,而细胞穿刺属于病理学检查范畴,符合理赔条件。之所以拒绝手术治疗,是因为在整个就医期间,她都处于备孕和怀孕的状态,考虑到手术治疗后需服药物,对生育可能有影响。

上海金融法院经审理认为,重大疾病定义包括经病理学检查结果明确诊断的恶性肿瘤。主治医生已结合穿刺报告的结果在病历中明确了恶性肿瘤的诊断,王女士已符合重大疾病保险金的赔付标准。保险公司主张的“仅有进行手术治疗后通过病理检查才能确诊,细胞穿刺不属于病理检验”说法没有事实和法律依据,法院不予支持,遂判决驳回上诉,维持原判。

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